TEL:0466-98-1331
〒251-0055 神奈川県藤沢市南藤沢4-16マサキビル4階

一般社団法人ペインケア

産業医・医師
スポット面談 申込フォーム

従業員の健康状態、休職・復職、就業可否、就業制限、治療と仕事の両立等について、医師が個別に面談し、医学的な観点から就業上の意見を提供するスポット型の産業保健サービスです。継続的な嘱託産業医契約を締結していない企業・事業場からもお申し込みいただけます。

産業医・医師スポット面談11,000円/1回・税込
産業医コンサルティング(任意)33,000円/30分×2回・税込
01

企業・事業場情報

02

今回のご依頼内容

ご希望のサービス 必須複数選択可

03

対象となる従業員

現在の勤務状況

04

今回の面談を依頼する理由

05

医師に意見を求めたい事項

該当するものをお選びください 複数選択可

06

会社として特に医師へ確認したいこと

07

産業医コンサルティング(オプション)

30分 × 2回 33,000円(税込)

スポット面談案件について、経営者・人事労務担当者等が産業医へ直接相談できます。原則としてオンラインまたはお電話で実施し、面談前・面談後のどちらでもご利用いただけます。(例:面談前に1回、面談後に1回といった分割も可能です)

  • 面談前に企業側の状況や懸念事項を産業医へ詳しく相談したい
  • 就業制限をどのように設定するか相談したい
  • 本人への対応方法について相談したい
  • 復職プランについて相談したい
  • 医師意見書を踏まえた就業上の措置について相談したい
  • 安全配慮の観点から今後の対応を相談したい

コンサルティングを希望しますか? 必須

産業医・医師スポット面談(1回)
11,000円
産業医コンサルティング
0円
お申込み合計(税込)
11,000円税込

詳細な意見書、追加資料の精査、追加面談その他通常のサービス範囲を超える対応については、事前にご案内のうえ別途料金が発生する場合があります。

08

基本料金に含まれるもの

事前に提出された資料の確認/医師による面談/医学的評価/医師の意見書を含みます。

09

対象従業員ご本人の予約・問診

企業からのお申込み後、対象となる従業員ご本人に藤沢ソーマクリニックの予約システムから面談をご予約いただきます。ご本人には予約時に問診をご入力いただきます。
病歴、現在の症状、治療状況、服薬状況、主治医からの説明その他の健康情報については、原則としてご本人から直接ご申告いただきます。
診断書、検査結果、お薬手帳その他医師の判断に必要となる資料がある場合には、貴社ご担当者またはご本人から事前にご提出をお願いします。
資料の送付先:fujisawa.pain@gmail.com

10

診療との区分・医療機関への受診勧奨

本サービスは、企業から依頼を受けて実施する産業保健上の面談及び医学的評価であり、疾病の診断又は治療を目的とした一般の診療とは区別して実施します。
面談の結果、診療、検査又は治療が必要と判断された場合には、当法人提携のクリニックその他の適切な医療機関への受診を勧奨する場合があります。医療機関を受診するかどうか、また、どの医療機関を受診するかについては、原則としてご本人の意思により決定していただきます。医療機関における診療、検査及び治療は、本スポット面談とは別の医療サービスとして取り扱います。

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重要事項

本サービスは、継続的な嘱託産業医契約ではありません。本サービスへの申込みによって、一般社団法人ペインケア又は担当医師が、貴社の労働安全衛生法第13条に定める選任産業医となるものではありません。産業医の選任義務がある事業場については、事業者の責任において別途産業医を選任してください。なお、当法人でも嘱託産業医契約が可能です。
担当医師が示す意見は、企業から提供された業務情報、ご本人との面談、ご本人から提供された健康情報及び各種資料等に基づく、面談時点での医学的意見です。最終的な配置、勤務条件、休職・復職その他の人事労務上の措置については、担当医師の医学的意見を踏まえ、事業者の責任において決定してください。

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個人情報・健康情報の取扱い

一般社団法人ペインケアは、本サービスに関連して取得した個人情報及び健康情報について、関係法令等に従って適切に取り扱います。
企業への報告は、原則として、就業可否/就業制限/職場で必要となる配慮/再評価の必要性等、企業が就業上の措置を検討するために必要な範囲に限定します。ご本人が問診又は面談において医師へ伝えた具体的な病歴、診断名、治療内容、服薬内容その他の健康情報については、法令上認められる場合又はご本人の同意がある場合等を除き、必要以上に企業へ提供しません。

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お申込みにあたっての確認・同意

お申込みを受け付けました

担当者よりご入力のメールアドレス宛にご連絡いたします。
数日経っても連絡がない場合は、お手数ですが fujisawa.pain@gmail.com までご連絡ください。

メールソフトが開かない場合は、以下をコピーしてお送りください。

一般社団法人ペインケア|産業保健スポットサービス